| Server IP : 43.241.58.20 / Your IP : 216.73.216.25 Web Server : Apache/2 System : Linux ns1-1556229.dragonhispeed.com 3.16.0 #1 SMP Fri Mar 29 22:50:14 MSK 2024 x86_64 User : ratsitne ( 1130) PHP Version : 5.6.40 Disable Function : exec,system,passthru,shell_exec,proc_close,proc_open,dl,popen,show_source,posix_kill,posix_mkfifo,posix_getpwuid,posix_setpgid,posix_setsid,posix_setuid,posix_setgid,posix_seteuid,posix_setegid,posix_uname MySQL : ON | cURL : ON | WGET : OFF | Perl : OFF | Python : OFF | Sudo : OFF | Pkexec : OFF Directory : /home/ratsitne/domains/tessabalpatiu.go.th/public_html/rehelp/inc/ |
Upload File : |
<?php
?>
<form action="post.php" method="post" class="form-horizontal panel panel-default">
<div class="panel-heading">
<h4>
<span class="glyphicon glyphicon-pencil"></span>
ร้องเรียนทุจริต
</h4>
</div>
<div class="panel-body">
<script src='https://www.google.com/recaptcha/api.js?hl=th'></script>
<h4>
ข้อมูลผู้กล่าวหาร้องเรียน
</h4>
<?php
require 'inc/form_errors.inc.php';
?>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['name'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">ขื่อ-สกุล</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="name"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['name'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="ขื่อ-สกุล"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['idcard'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">หมายเลขบัตรประชาชน</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="idcard"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['idcard'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="หมายเลขบัตรประชาชน"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['address'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">ที่อยู่</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="address"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['address'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="ที่อยู่"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['email'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">E-mail</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="email"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['email'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="E-mail"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['mobile'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">หมายเลขโทรศัพท์</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="mobile"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['mobile'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="หมายเลขโทรศัพท์"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<hr>
<h4>
ข้อมูลผู้ถูกกล่าวหาร้องเรียน
</h4>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['nameget'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">ชื่อ-นามสกุล</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="nameget"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['nameget'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="ชื่อ-นามสกุล"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['position'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">ตำแหน่ง</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="position"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['position'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="ตำแหน่ง"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<div class="form-group <?php
if (isset($FORM_ERRORS['organiz'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">สังกัดหน่วยงาน</label>
<div class="col-sm-10">
<input
type="text"
id="titleInput"
name="organiz"
value="<?php
echo htmlspecialchars($DATA['organiz'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?>"
placeholder="สังกัดหน่วยงาน"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
</div>
</div>
<div class="form-group"<?php
if (isset($FORM_ERRORS['province'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="titleInput" class="col-sm-2 control-label">จังหวัด</label>
<div class="col-sm-10">
<select name="province" id="cars" value="<?php echo htmlspecialchars($DATA['province'], ENT_QUOTES, 'UTF-8'); ?>">
<option value="อำนาจเจริญ">อำนาจเจริญ</option>
<option value="นครราชสีมา">นครราชสีมา</option>
<option value="เชียงใหม่">เชียงใหม่</option>
<option value="กาญจนบุรี">กาญจนบุรี</option>
<option value="ตาก">ตาก</option>
<option value="อุบลราชธานี">อุบลราชธานี</option>
<option value="สุราษฎร์ธานี">สุราษฎร์ธานี</option>
<option value="ชัยภูมิ">ชัยภูมิ</option>
<option value="แม่ฮ่องสอน">แม่ฮ่องสอน</option>
<option value="เพชรบูรณ์">เพชรบูรณ์</option>
<option value="ลำปาง">ลำปาง</option>
<option value="อุดรธานี">อุดรธานี</option>
<option value="เชียงราย">เชียงราย</option>
<option value="น่าน">น่าน</option>
<option value="เลย">เลย</option>
<option value="ขอนแก่น">ขอนแก่น</option>
<option value="พิษณุโลก">พิษณุโลก</option>
<option value="บุรีรัมย์">บุรีรัมย์</option>
<option value="นครศรีธรรมราช">นครศรีธรรมราช</option>
<option value="สกลนคร">สกลนคร</option>
<option value="นครสวรรค์">นครสวรรค์</option>
<option value="ศรีสะเกษ">ศรีสะเกษ</option>
<option value="กำแพงเพชร">กำแพงเพชร</option>
<option value="ร้อยเอ็ด">ร้อยเอ็ด</option>
<option value="สุรินทร์">สุรินทร์</option>
<option value="อุตรดิตถ์">อุตรดิตถ์</option>
<option value="สงขลา">สงขลา</option>
<option value="สระแก้ว">สระแก้ว</option>
<option value="กาฬสินธุ์">กาฬสินธุ์</option>
<option value="อุทัยธานี">อุทัยธานี</option>
<option value="สุโขทัย">สุโขทัย</option>
<option value="แพร่">แพร่</option>
<option value="ประจวบคีรีขันธ์">ประจวบคีรีขันธ์</option>
<option value="จันทบุรี">จันทบุรี</option>
<option value="พะเยา">พะเยา</option>
<option value="เพชรบุรี">เพชรบุรี</option>
<option value="ลพบุรี">ลพบุรี</option>
<option value="ชุมพร">ชุมพร</option>
<option value="นครพนม">นครพนม</option>
<option value="สุพรรณบุรี">สุพรรณบุรี</option>
<option value="ฉะเชิงเทรา">ฉะเชิงเทรา</option>
<option value="มหาสารคาม">มหาสารคาม</option>
<option value="ราชบุรี">ราชบุรี</option>
<option value="ตรัง">ตรัง</option>
<option value="ปราจีนบุรี">ปราจีนบุรี</option>
<option value="กระบี่">กระบี่</option>
<option value="พิจิตร">พิจิตร</option>
<option value="ยะลา">ยะลา</option>
<option value="ลำพูน">ลำพูน</option>
<option value="นราธิวาส">นราธิวาส</option>
<option value="ชลบุรี">ชลบุรี</option>
<option value="มุกดาหาร">มุกดาหาร</option>
<option value="บึงกาฬ">บึงกาฬ</option>
<option value="พังงา">พังงา</option>
<option value="ยโสธร">ยโสธร</option>
<option value="หนองบัวลำภู">หนองบัวลำภู</option>
<option value="สระบุรี">สระบุรี</option>
<option value="ระยอง">ระยอง</option>
<option value="พัทลุง">พัทลุง</option>
<option value="ระนอง">ระนอง</option>
<option value="หนองคาย">หนองคาย</option>
<option value="ตราด">ตราด</option>
<option value="พระนครศรีอยุธยา">พระนครศรีอยุธยา</option>
<option value="สตูล">สตูล</option>
<option value="ชัยนาท">ชัยนาท</option>
<option value="นครปฐม">นครปฐม</option>
<option value="นครนายก">นครนายก</option>
<option value="ปัตตานี">ปัตตานี</option>
<option value="กรุงเทพมหานคร">กรุงเทพมหานคร</option>
<option value="ปทุมธานี">ปทุมธานี</option>
<option value="สมุทรปราการ">สมุทรปราการ</option>
<option value="อ่างทอง">อ่างทอง</option>
<option value="สมุทรสาคร">สมุทรสาคร</option>
<option value="สิงห์บุรี">สิงห์บุรี</option>
<option value="นนทบุรี">นนทบุรี</option>
<option value="ภูเก็ต">ภูเก็ต</option>
<option value="สมุทรสงคราม">สมุทรสงคราม</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group
<?php
if (isset($FORM_ERRORS['description'])) {
echo 'has-error';
}
?>">
<label for="descriptionTextarea" class="col-sm-2 control-label">*รายละเอียด</label>
<div class="col-sm-10">
<textarea
id="descriptionTextarea"
name="description"
rows="10"
placeholder="รายละเอียด"
spellcheck="false"
class="form-control"
>
<?php
echo htmlspecialchars($DATA['description'], ENT_QUOTES, 'UTF-8');
?></textarea>
</div>
</div>
<hr>
<div class="form-group">
<div class="col-sm-4 col-sm-offset-4">
<script>
function makeaction(){
document.getElementById('btnSave').disabled = false;
}
</script>
<div class="g-recaptcha" data-callback="makeaction" data-sitekey="6LfHZsIaAAAAAJzPACJ8KJjmL7k7jFGP0LAJKge8"></div><br><br>
<button type="submit" class="btn btn-primary btn-block">
ส่งข้อมูล
</button>
</div>
</div>
</div>
</form>
<?php